Nome:
End: Bairro:
Cidade: UF: CEP:
Fone: E-mail:
RG: Orgão Expeditor: CPF:
Qualificação Profissional (Ex: CRM, etc):
Nascimento: Idade: Peso Altura: Naturalidade:
Formação: Função:
Tabalho empresa/instituição:
Religião: Acredita_em_Reencarnação? Sim Não
Organização Filosófica: Tempo: Grad. Ativo? Sim Não
PNL(Mod.): Visual Auditivo Sinestésico Indefinido
Já fez algum tipo de Terapia? Sim Não Qual? Resultados Obtidos:
Você tem algum medo ou fobia? Sim Não Qual?
Está fazendo algum tipo de tratamento? Sim Não Qual?
Toma algum tipo de medicamento? Sim Não Qual a finalidade?
Consome bebidas alcoólicas? Sim Não Tipo: Média de consumo semanal:
Fuma? Sim Não Marca: Quantide diária: Tempo:
Toma café? Sim Não - de 300 mls por dia. + de 300 mls por dia.
Como está seu estado de saúde atualmente?
Descreva se houve algo relacionado à saúde anteriormente:

Tem Alguma... Dificuldade Motora? Dificuldade Fisiológica? Nenhuma citada Qual?
Alimentação: Já consultou nutricionista? Sim Não
Ing. de líquidos diários (tipo/ml):
Eliminação de liquidos:
Intestino está bem (freqüência)

Porque procurou (aceitou) nossos serviços:
Como está se sentindo agora?